全球标杆！德国DRG支付体系如何实现质量费用多方平衡？(6)

2020-03-06 未知 admin

具体谈判流程如下图所示：

图9 G-DRG支付体系的谈判机制

另外，通过设立InEK，联邦医院联盟与联邦疾病基金协会得以在技术管理上实现信息共享与沟通。在公开、透明的信息机制中，疾病基金协会与医院及其联盟通过沟通、博弈，实现了卫生费用控制与医疗服务质量保障间的有机平衡。

值得一提的是，德国实行药品零加价制度。无论是开业医生、医院还是康复护理机构，收入只来自诊疗服务，与药品费用无关。所有门诊药品费用，除了患者自付部分，都由医保机构和药店直接结算。住院期间的药品费用，作为医院成本，不存在药品加价。

（三）建立完善的DRG费用审查与质量监管机制

1.G-DRG的医疗费用审查机制

德国医疗费用的审查专业机构是医疗审查委员会（Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung，MDK），委员会成员由全国实施DRG医疗服务机构的医师组成，MDK是独立的评审机构，MDK的评审意见可作为付费的参考。联邦层级的审查机构称为医疗咨询服务机构（Medical Advisory Services, MDS），主要用于联邦机构的法定医疗保险的咨询、协调及支持各 MDK 间的合作、审查标准化及专业训练的准则，MDK 亦必须协助MDS完成任务。

（1）审查资料

MDK对DRG案件的审查资料主要包括：医院出院资料如基本数据（姓名、入出院日、住院日数入院状况、出院状况、诊断编码及处置编码等）；DRG数据如DRG 编码、MDC、重要合并症/并发症、基准费率及申报金额等；出院病历摘要；出院报告与部分病历；完整病历（送到MDK的办公室）。

（2）审查重点

MDK对DRG 案件的审查重点主要包括住院日数是否在住院日上下限内，重要合并症/并发症，主次诊断，诊断编码、处置编码的正确性，呼吸器使用时间，DRG编码的正确性，附加的给付事项等。

（3）分级审查

第一级审查

第一级审查又称超短专家意见（超短审），是由疾病基金协会随机筛选病例，再借助医院出院资料，经由 SHI 的人员与 MDK 医师决定需要专业审查的病例，第一级审查由疾病基金协会的下属的办公室进行。当审查结果无异议时，整个审查程序完成，无需其他额外的审查步骤。

第二级审查

第二级审查又称短专家意见（短审），是利用医院出院数据、出院报告，也可能利用部分病历作为审查数据。审查由疾病基金协会的办公室进行，由 MDK 的人员负责办理。如果有需要，医疗服务机构需要对疾病基金协会的人员提供说明。

第三级审查

第三级审查又称长专家意见（长审），是利用所有可以取得的资料，包括出院报告、完整病历，在 MDK 的办公室或医院实地进行审查。虽然并不是每个医疗费用都需要 MDK 的第三级审查，但每个医疗账单都经历着苛刻的密切审查过程。

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