关于DRG 医药代表要搞明白这些词(2)

2020-01-03  未知 admin

作为医药代表要清楚单病种、DRG付费和临床路径之间的联系和差异。

DRGs共有900个分组，而单病种可能有上万个，如果还要考虑病人、治疗、并发症和合并症，可能有几万甚至十几万种的不同情况，这样就容易导致过高管理费用，因为太多太复杂，变得不可行。DRG面向整个医疗保险补偿制度，覆盖整个疾病谱，DRG已有在多个国家多年全面实施成功的经验。

单病种收费仅仅覆盖有限的疾病分类，执行当中医院很容易以各种借口，将医疗资料耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。

单病种收费是试行于服务项目收费改革的初级阶段，虽然我国有些省份开始实行，但到目前为止，世界上尚没有一个国家实施基于单病种的全面医保付款方案。临床路径实际上DRGs支付方式改革逼出来的结果。

介绍一下CN-DRG中病组分类的规则：

MDC：Major Diagnostic Category，主要诊断分类。从A到Z，26个字母分类

ADRG：Adjacent-DRG，简称ADRG，基干DRG，分外科、内科和操作部分。

外科部分：A，B，C，D，E，F，G，H，J 9个字母表示。

内科部分：R，S，T，U，V，W，X，Y，Z 9个字母表示。

操作部分：K，L，M，N，P，Q 6个字母表示。

DRGs：由ADRG根据病例个体特征、年龄、合并症及并发症分入相应DRG组别中

C.C.：Complication & Comorbidity，合并症、伴随病

MCC：Major C.C.，重要合并症、伴随病

ICD-10：International Classification of Diseases国际疾病分类，简称ICD，是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，统称为ICD-10。

ICD-9-CM-3：国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（International Classification of Diseases Clinical Modification of9thRevision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3）。2018年国家卫生健委卫生统计信息中心发布了《手术操作分类代码国家临床版1.1》和《疾病分类代码国家临床版1.1》，要求使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3 。

DRG的基础价格，即付费标准是每个DRG组的标准支付额, 由DRG相对权重 (relative weight，RW) 和基础费率 (basic rate，BR) 两部分组成。

RW，relative weight，相对权重是制定DRG费率和支付标准的关键环节。DRG相对权重等于该DRG组患者的平均成本与所有住院患者的平均成本的比值，反映了DRG组的资源消耗相对水平。相对权重值大于1，说明该DRG组资源消耗大于平均水平，反之则小于等于平均水平。

BR，basic rate，基础费率是指在定价时每个相对权重点值的货币价值，实际上就是患者的平均成本，可以根据各地每年医疗服务成本、物价消费指数和通货膨胀指数等因素的变化，定期进行更新与调整。在DRG试点的初期，会在医院层面上制定各自的基础费率，基本的计算步骤是在医院去年或者历史平均预算(或支付)的基础上除以该院去年或者历史平均相对权重总数，或者用医院去年或历史平均住院成本除以去年或历史平均病例组合指数(Case-mix Index, CMI)。