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全球标杆！德国DRG支付体系如何实现质量费用多方平衡？(5)
2020-02-04 未知 admin
并对加收额和扣减额的测算方法有明确规定，具体而言：对长期住院病人的加收额为界内值制定上限临界值，超出上限临界值的（边际成本），每天收取额外补偿费用；对短期住院病人的扣减额为界内值制定下限临界值，低于下限临界值的（主要服务项目的支出），每天扣除费用。
G-DRG系统中的附加费用通常情况比较少见，2017年仅占总量的3.5%，主要包括差异性检查（考虑DRG分布之外的附加费用）；用于手术和介入手术、用药或血液制品管理、透析和相关操作的特异性绩效方案；以及在DRG体系中未尽兴支付且未排除在DRG筹资之外的新的诊疗方法等。
DRG编码指南
每年结合 G-DRG系统的情况进行更新，InEK主要负责编码规则的制定，DRG的官方编码工作由DIMDI完成。
NUB的应用
InEK为确保新技术可及时纳入到G-DRG系统中，创造了一个“最高额”的资金申请过程，这一过程被称为新的诊断和治疗方法（NUB）。经过InEK核准后如果NUB符合必要的、适当的与经济等条件，社会医疗保险（Social Health Insurance, SHI）才可报销，各大医院使用新技术要通过申请才可以获得报销，InEK随后进行监测，主要检查DRG 是否充分应用、是否正确编码并监测新技术引起的成本差异等问题。NUB可报销与否还取决于具体的诊断和程序代码的编写情况。
具体流程如下图所示：
图8 G-DRG关于医院引入新技术的支付流程
(2) 高度自治的各自治主体内部自我管理特点及分工
除了依托各自治主体成立的专业DRG管理机构，德国社会医疗保险体制各利益主体的内部的自我管理以及各利益主体之间的协同运转机制也主要依赖于不同的行业协会的自我管理为主，社会自治程度相当高，以实现协会内部与协会之间的利益结构的平衡。具体而言，对主要几大利益主体的协会组织内部自我管理特点及分工总结如下：
表1 德国G-DRG相关各社会自治主体定位及分工
(3) 基于自治主体之间的G-DRG支付平等协商谈判机制
德国的G-DRG系统是向医疗机构分配医保基金的最基本方式，通过G-DRG系统每年大约分配85%的财政资源。德国的医院住院费用支付标准目前全部采取DRG付费。2016年通过InEK发布的数据显示，G-DRG体系为全国1500家医院共计支付了700亿欧元，覆盖病人约2210万人。是国际上基于DRG方式支付医疗费用最多的国家之一。
德国的医疗费用分配不是凭经验处理，而是通过一个高度复杂的经验成本计算与谈判而来。
关于G-DRG支付体系的谈判机制，主要由疾病基金协会与医院及其联盟组织代表各自利益群体展开。协商谈判重点围绕费用支付和医疗服务质量监控两方面展开。如果双方不能达成协议，则由联邦联合委员会来裁定。
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