全球标杆！德国DRG支付体系如何实现质量费用多方平衡？(3)

2020-02-04 未知 admin

第二步，确定MDC分组后，根据是否需要手术室，确定分入外科组、内科组或者其他组；

第三步，如不进行手术，先根据其主要诊断对疾病进行分类，确定疾病诊断的基础DRG编码。再根据合并症或者并发症的严重程度等确定病人的临床危重等级,最终确定用于费用偿付的DRG编码。病人临床危重等级(PCCL)一般根据合并症或者并发症的严重程度、性别、年龄、平均住院时间等确定。临床危重等级共分5种,分别用0－4的数字表示。一般PCCL为0和1的，为同一DRG编码；PCCL为2、3和4的,表示合并症或者并发症的严重程度足以导致75%以上的病人住院时间将因此增加3－4天,病人将被分入另一不同的DRG中。

第四步,如进行手术，根据手术分类(如胆囊切除术、切片检查还是镜检等)，确定手术操作编码。手术操作编码采用OPS3.1版本。如有多个操作，则根据手术等级(分为大手术、小手术和其他),将病人分入对应的外科DRG中。具体如图3所示：

图3 德国G-DRG 分组过程体现内外科分离的特点

社会治理相结合，强化自我管理的可持续性支付体系

李珍和赵青（2015）的研究认为，德国社会医疗保险制度的治理架构是一个以社会治理为核心，政府和社会治理有机结合的治理体系。在此体系中，政府责任边界明确，在基本法律框架下负责相关政策执行与监管，在“自治与伙伴关系”原则指导下的社会自治主体——医保、医师、医院及其协会组织通过平等协商、谈判和博弈，围绕筹资、医保支付范围、基金运作等治理内容，以实现内部利益平衡，最终达成共同的医疗卫生政策目标——“保持与恢复参保人的健康或改善其健康状况”。如图4所示：

图4 德国社会医疗保险制度治理体系

1.政府治理以法规制定、执行与监管为主

在DRG支付体系的设计时，政府并不直接参与到社会医疗保险制度运行的具体事务之中，而是将其角色集中于相关政策的制定、执行与监管。对于参保对象、医疗保险支付范围、筹资、疾病基金协会运作，法规与时俱进，不断修订，以适应经济社会发展的不断变化的需要。

2009年，为顺利推进德国全面实施推行DRG支付，德国政府启动了实行强制性的全民医疗保险政策，并对疾病基金协会的规范运行给予了明确规定；并建立了硬约束的全国总额预算制度，即卫生总费用和医保费率等由国会来决定；以及全国层面的疾病风险再分配制度，以便于在统一的制度下平衡不同疾病基金的风险（如图5所示），这些制度的发布为顺利在全国推进DRG支付体系奠定了很好的基础。