全球标杆！德国DRG支付体系如何实现质量费用多方平衡？(4)

2020-02-04 未知 admin

2.社会治理以自治主体内部的自我管理为主

德国的法定医疗保险制度的核心是强化社会治理的能力，特点是社会治理主体内部和各社会主体间的利益平衡。在德国DRG支付体系推进的过程中，充分利用“自治与伙伴关系”的原则贯穿始终，医、保、患各方及其协会组织通过自治主体内部的自我治理、自治主体之间的协商谈判，来实现DRG支付体系的自我管理与可持续运转。

(1) G-DRG的主要管理机构及其职能

如前文的介绍，DRG支付体系是一个复杂的系统工程，G-DRG为此专门依托各自治主体（行业协会）基础上组建了专门的管理机构来进行G-DRG支付体系整体运转的专业管理和实施的组织保障。

其中，以G-DRG的法定管理机构InEK为例，该机构是由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同组成，分别代表法定保险机构、商业保险公司和医院的利益，共同形成对德国G-DRG的以协会为主的自我管理可持续运转机制，核心职能主要包括DRG定义、分组器认证、数据采集与分析、分组与编码规则的制定与更新、权重测算等工作。

InEK在发展与建构过程中形成如下辅助工具，供医院使用并每年更新一次。

DRG协议

DRG协议是有关一般事项行政程序处理步骤的固定格式的协议，例如：处理重新住院的个案的方式、医院里病人转诊的方式、年度交接时个案医疗费用的处理等。

DRG支付目录

DRG支付目录包括了1255个DRG项目（2017年版G-DRG系统，DRG项目表中的DRG项目组数每年进行更新）、支出权重值以及平均住院天数（包括最小值、中位数和最大值等数据），DRG的费用就是依据平均住院天数与支出权重值等计算出来的。

德国DRG统一年支付目录生成过程和支付目录的示例详见图6和7。目前，德国每个医院自行做医院内部费用测试，然后将这些数据交给InEK，InEK将这些所有数据经过配比、数据结构对话，包括数据补录，然后产生一个DRG统一支付年目录。这个流程生命周期为两年。