深度 | 2019医保目录背后的数据洞察及影响预判(4)

2019-10-29  未知 admin

三、相关制度创新与落实

2019医保目录调整开创多个“首次”，创新工作机制，推动动态调整机制的完善，明确医疗保障待遇清单管理制度相关事项，落实此前的系列工作部署。

表1 2019版医保目录开创的“首次”工作事项

（一）动态调整机制建设基础逐步夯实，但仍待完善

此次目录调整为国家医保局成立后首次全面调整，是自2000年发布第一版药品目录以来，对于原有药品目录的全面梳理，这对日后建立常态化、规范化的动态调整机制提供了良好的基础支持。

医保动态调整的组织机制不断完善。此次医保目录调整工作，首次新增测算专家和谈判专家组，分别负责从医保基金影响分析和药物经济性两方面针对谈判药品提出评估意见，以及与谈判药品企业进行现场谈判，推动医保目录调整的专业化发展。同时依托评审基础数据库，医保用药咨询调查、评审技术要点确定，备选药品进投票、全国统一医保药品编码制定等工作机制为医保目录动态调整提供更为完善的支撑。

退出机制进一步建立和完善。此前调出的药品一般为药品监管部门禁止生产、销售和使用的药品，而此次药品目录调整设定严格专家评审程序，对临床价值不高，滥用明显，有可替代的品种，经专项验证实施调出。

建立临床用药需求及反馈机制。2019年前无需“医保用药咨询调查”，新医保目录的出台充分开展医保用药咨询调查，公开、广泛了解临床用药需求，保障医保目录的公开、科学性，同时用药调查和遴选都有30%的基层参与。

我国医保目录动态调整仍待渐序推进。目前一年一次的医保目录调整频率，比起过去的四年乃至更长时间一调，已是很大的进步。但同时应该看到，《2019年国家医保药品目录调整工作方案》将时间截止在2018年12月31日，2019年上市的大批临床急需、救急救命好药将被挡在医保大门之外。我国医保目录“动态”调整，仍亟待加速构建起符合标准的“救命药”纳入机制，更好满足患者需求。如英国，医保目录实现“负面清单”制度（即纳入目录清单的药品不予报销），凡获准上市的药品，即默认被纳入英国国民卫生服务系统（NHS）医保报销系统中。

（二）地方权限进一步规范，地方特色药仍有调整余地

自医保待遇清单制度征求意见之后，2019年医保目录进一步明确各地药品支付品类将统一以国家级医保目录为主，地方调整权力大幅收缩。

2019版医保目录明确各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，原增补的品种原则上应在3年内逐步消化，并优先消化被纳入国家重点监控范围的品种。

但对于中药饮片、各省（区、市）调整的民族药品和医院制剂的支付管理办法可由省级医疗保障部门自行制定。对于中药饮片采用准入法管理，地方可根据本地实际按程序增补；对于民族药，延续2018年《关于完善国家基本药物制度的意见》，即“原则上各地不增补药品，少数民族地区可增补少量民族药”，少量的民族药可以作为基本药物补充进入医保目录；对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，可纳入本省（区、市）基金支付范围的医院制剂目录，并按照有关规定限于特定医疗机构使用。