中美团体健康管理发展条件比较

2020-02-05  未知 admin

与团险发达地区如美国相比，中国的团险相关健康业务仍没有触及医疗服务的核心。从Optum Health的案例中可以看到美国的团体健康管理的特征是资源衔接、主攻产生最高费用的疾病和人群、以及基于大量连续有效的数据来做健康管理。而中国却不具备这些条件。中美市场在团体健康管理的发展条件上的差异主要有六个方面。

首先，对于国外的团险公司来说，连贯有效的数据是执行健康管理模块的基础，从这些数据中，保险公司筛选出高风险的人群，也就是会产生最大医疗开支的人群，并根据他们的疾病情况将他们推送到不同的健康管理模块中来提供服务。

而中国的团险市场尚年轻，加速发展不过是过去十年中开始的，而在市场产品雷同的大环境下，企业投保经常更换供应商，迁移成本低，加上员工跳槽频繁，很难形成持续有效的数据。

同时，中国的理赔数据来源大量是纸质发票和手写病例，手写病例不统一，书写不规范，纸质发票则只能显示最基本的信息，因此整体数据是很不完善的，对进行风险评估和分析都不利。

第二，从国外的案例来看，无论是美国这样以商业团险为核心的国家，还是台湾这样以医保为支柱的地区，依赖医生来主导健康管理都是不现实的。美国保险公司建立以护士为核心的服务团队来协调整个健康管理流程。而在台湾，针对不同疾病则分别由专科护士或个案管理师来领头健康管理，医生作为支持但并不是主导。除此之外，美国市场还有相当多的其他类别健康管理服务者，包括社工、营养师、心理咨询师等，承担健康管理中多种职能。

而中国市场虽然已经出现健康管理师这一职业，但发展相当不成熟，其能力、以及在病人中的口碑都远未被市场认可，而护士团队由于教育环境的不同，和美国市场的护士在能力仍有相当大的差距，差距不仅体现在专业医疗实力上，还体现在行政管理能力上。因此，中国市场缺乏经过系统培训、被病人认可的健康管理服务人员也是阻碍健康管理发展的一个重要原因。

第三，从OptumHealth提供的健康管理来看，对疾病选择、高危人群筛选、管理步骤都有明确的规范，服务者的职能是什么，通过怎样的形式进行，服务频率是多少，服务中需要收集哪些信息，之后根据病人的健康情况评估，是继续管理还是转到其他项目中，都会涉及具体的服务流程，并由健康管理服务者来执行。总结来说，健康管理是非常格式化、流程化的服务。而目前在中国市场上，健康管理停留在信息推送和块状服务上，缺乏细致的流程规划，也没有具体服务人员的具体责任分配和评估机制。

第四，美国的团险已经发展相当成熟，员工年龄分布相对均匀，而中国团险覆盖的员工年龄相对还比较轻。美国经过了多年的数据积累，已经发展出明确的高风险项目健康管理模式，比如在慢性病管理上，OptumHealth就锁定了五类疾病：哮喘、慢阻肺、冠状动脉疾病、糖尿病、和心肌梗塞。这类疾病的共同特征是开支大、病程长。而在中国，相对年轻的员工群体还感受不到这类慢性病的风险和服务需求，因此慢病管理往往停留在一个粗放的概念上，并没有落实到非常具体的疾病上。

第五，美国团险的健康管理中有相当一部分服务是资源衔接类的，比如为肾病末期患者寻找换肾资源，为肿瘤患者寻找更有效的治疗机构，为器官移植患者寻找合适资源等。这些服务之所以重要是因为美国医疗服务服务链条极度分散，以及服务的主力是私立医疗机构，因此有明显的质量和价格差异。因此，保险公司需要为高额开支项目寻找价格合适、效率和质量又最高的机构，这才有了这些资源衔接类服务。