痛风急性期要牢记3点，选好4类药，控制血尿酸波动，解除关节炎症

2021-02-05  未知 admin

随着人们生活习惯、饮食结构的改变，高尿酸血症/痛风发病率逐年上升。而根据我院的不完全统计，在心血管疾病患者中，高尿酸血症的患病率高达20%～30%，痛风约发病率达到2%～5%。可见，全面了解痛风的诊疗要点，及时合理地干预疾病至关重要。

一、临床病例

45岁男性患者，痛风病史2年，1天前无明显诱因突然出现左足剧烈疼痛，夜间明显，不能行走，轮椅就诊。患者既往有大量饮酒史，平均每日3～5两白酒，过去曾使用布洛芬等药物对症治疗，否认高血压及冠心病、溃疡病、结核病史。

体温 37.4℃，血压不高，心肺未见显著异常，第一跖趾关节红、肿、热、痛，其他关节未发现痛风结节，体型肥胖。血常规白细胞10.8×109/L↑个，中性粒细胞70.6%;血尿素氮4.9mml/L、血尿酸450μmol/L↑;总胆固醇5.6mmol/L↑，谷氨酰转肽酶107.6U/L↑;尿常规pH 5.8;关节X光及肾脏超声未查，计划在缓解期治疗前补全。

这是一位典型的痛风急性发作的患者。接诊后，我们先后给予了一系列的处理：秋水仙碱 0.5mg，每日3次口服止痛;碳酸氢钠片1g，每日2次口服碱化尿液;阿托伐他汀钙20mg，每日1次全面干预代谢紊乱。虽然患者的血常规提示白细胞总数高于正常，但这在痛风急性发作期多为反应性增高，非细菌感染导致，所以不予抗菌素治疗。

2天后患者出现腹泻，疼痛缓解，秋水仙碱减量为0.5mg，每日2次。1周后门诊复查：血常规白细胞7.8×109/L，中性粒细胞59.6%;血肌酐51μmol/L，尿素氮3.9mml/L、尿酸480μ mol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶39.5U/L，谷氨酰转肽酶90.6U/L↑(考虑与饮酒有关)，尿常规pH6.2。

继续给予碱化尿液碳酸氢钠片1.0g，每日2次;秋水仙碱 0.5mg，每日1次，1周后停用。至此急性期治疗结束，后续根据肾脏超声结果、24小时尿尿酸等情况开始缓解期治疗(不在本文讨论范围)。

二、处理原则

接诊痛风急性期患者，须遵循以下处理原则：

完善查体和辅助检查。详细记录关节情况，注意耳廓、肘关节、指关节、膝关节等位置是否存在痛风结节。基本辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血尿酸、肾脏超声，必要时做关节X光、关节超声、关节液检查。

完善病史和用药史。有痛风病史的患者要注意询问以往急性期使用过哪些药物，因为有些止痛药物长期应用后再次使用效果不佳，需要更换。询问发病的诱因，因为治疗期间必须去除诱因;了解患者既往病史，是否长期服用阿司匹林、利尿剂、含有利尿剂的降压药、抗结核药物吡嗪酰胺等。

重视非药物疗法。痛风是一种生活方式病，所以不仅要重视检查、处理、药物选择，健康宣教也不能忽视。急性期要严格禁止饮料、酒精及高嘌呤食物，如海鲜、动物内脏、禽类。如果患者没有心肾问题，建议大量饮水，每日2000～3000ml。发作关节要局部制动，减少活动，避免用力，避免冷、热刺激(不能热水泡脚)，禁止搓揉。以上非药物疗法要在第一次就诊时告知患者，同时建议其减重，改善生活方式。

三、药物选择及注意事项

急性期治疗的目的是迅速控制关节炎症状，尽早药物治疗，秋水仙碱和非甾体抗炎药是急性关节炎发作的一线治疗药物。

急性期应减少血尿酸波动，也就是说，如果急性发作前已经应用降尿酸药物，急性发作时不能突然停用该药物;如果急性发作前没有应用降尿酸药物，急性发作时不能应用此类药物。

秋水仙碱：痛风发作12小时内尽早应用，36小时后再使用效果降低。一般建议0.5mg每日3次口服，常见的副作用是胃肠反应，腹泻后停药或减量维持1周。使用环胞霉素A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑的患者应避免使用秋水仙碱。此外，肝肾功不全者避免应用，使用期间要注意监测肝肾功能和血常规(秋水仙碱可引起骨髓抑制)。

非笛体抗炎药：使用过程中要主要消化性溃疡的发生，肾功不全者尽量避免应用。环氧化酶-2抑制剂(尼美舒利、美洛昔康)虽然可以减少消化性溃疡的发生，但是有潜在的心血管危险性，合并心肌梗死、心功能不全者避免应用。