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DRG改革给我国医药产业迎来竞争新格局

2020-05-28  未知 admin

作者 | 徐芳萍

责编 | 老姜

2019年10月24日,国家医疗保障局正式发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号),同时发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两项重要标准,标志着我国DRG顶层设计基本完成,正式开始DRG的落实工作,由此将引领我国医药产业竞争新格局。

DRG概况

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG实施的前提,精确付费是DRG实施的保障。

(一)改革目标

DRG改革的目标是实现医-保-患三方共赢。医保方面,通过DRG付费,保障医保基金不超支,促进医保基金使用效率高效化,对医疗机构和医保患者的管理精准化;医院方面,促进医院诊疗行为规范化,使医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面,使患者享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式更加便捷。

(二)适用范围

DRG是以划分医疗服务产出为目标(同组病例医疗服务产出的期望相同),其本质上是一套“管理工具”,只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例,才适合使用DRG作为风险调整工具,较适用于急性住院病例,不适用于以下情况:(1)门诊病例;(2)康复病例;(3)需要长期住院的病例;(4)某些诊断相同,治疗方式相同,但资源消耗和治疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)。目前DRG主要应用于医保支付、医疗服务、医疗效率评价等方面。

DRG改革历程

上世纪80年代,国际上兴起了通过将病例进行组合从而控制医疗费用的研究,比较有代表性的方案就是DRG。近年来,我国也积极探索部署DRG医保支付方式改革,并逐渐从单病种付费、按病种付费升级过渡到DRG付费。

以北京为首个城市,逐步开展试点,探索明晰DRG的分组方式、支付病种、复合支付等具体细则。2019年,国家医保办选定30个城市进行国家试点,并明确了DRG从试点到全国推进的时间表。2019年7月,浙江五部门联合发文,135个县域医共体率先在全国启动省级DRGs。

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