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按DRGs付费能否达到控费的终极目标？
2019-01-02 未知 admin
12月20日，“超级医保局”发布了一重磅政策——关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知，在部分城市启动按DRGs付费试点，各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。此举将2018年“控费”再推向一个小高峰。
此前，业界就猜测出超级医保局成立之后，医保支付方式改革将是其重点工作方向，而在医保支付方式改革中，按病种付费一直是它的重头戏，如今的按病种付费已经开始进入深水区，从现在的态势来看，已经向国际上最先进的DRGs付费大力探索，并且启动试点。
（注：DRGs本质上是一种按病组打包的定额付费支付方式，全称是按疾病诊断相关分组，根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。）
过去，医疗保险基金支出的增长率长期超过收入增长率，近几年，国家大力推进医保支付方式改革，医疗保险基金赤字的势头已得到扭转。大势看好，但是随着时间的推移、改革的深入，也暴露出一些难以回避的问题。
医保和医院双方的博弈
中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾在某次会议上表达过自己的观点。他指出，总体来看，医保支付方式改革势头看好，不过也存在一些问题，例如在推进改革中，改革的目标和医院经营的目标之前是矛盾的，医院希望多创收，在医保中获得的基金越多越好，然而医保承受能力有限，就会尽量采取更多的政策，包括经办、监管方面采取措施来控制这方面的支出，矛盾由此而生。
在总额预付方面，这个预算怎么做，是现在很多医保机构和医院双方博弈的最后结果，大部分时候双方很难达成共识，或在这方面顺利地达成协议，正因为双方的立场、理念不同，这个问题就变得很棘手。
这当中按病种分值付费就显得相对好一点，它把地区的总额预算和按病组付费结合起来，相对来讲，医疗机构更容易接受一些。
整体上来看，改革有成绩但没有大的突破。很大原因是公立医院由于政府投入不足，现在很多医院，财政投入占比不到总收入的10%，有些医院只有7%-8%，这种局面迫使医院必须创收维持医院的生存和发展，所以医院现在的逐利倾向是不可避免的。医院提出的经营目标其实和企业的经营目标有很大的相似性，虽然是事业单位，又需要承担公益性的责任，现在这种体制把它“逼上梁山”。
过去长期存在着以药养医、以耗材养医、以检查养医，也是由于缺乏与市场经济相适应的医疗服务和药品价格形成机制所致。金维刚说到，当一个医生在诊疗过程中，他的价格不能够通过他的医学专业水平和技术得到合理回报时，会去被迫卖药。反映到当前在药品和医疗服务价格方面，就是没有体现出本身的内在价值。医保和医疗机构之间的矛盾在这样的大背景下，双方形成博弈关系。
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